Psicofarmaco
Con la definizione di psicofarmaci si identificano diverse classi di farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale. Si possono classificare in base al tipo di molecole (classi farmaceutiche) o all'effetto terapeutico. Fra essi i piů utilizzati sono: gli ansiolitici, gli antidepressivi e i neurolettici (o antipsicotici); che a loro volta includono molecole appartenenti a classi diverse. A questi possiamo aggiungere il litio e gli antiepilettici usati come stabilizzatori dell'umore.Non si può parlare di un effetto terapeutico comune degli psicofarmaci proprio per la eterogeneitĂ delle molecole e dei disturbi trattati: alcune patologie si risolvono con una terapia ben condotta, altre croniche e recidivanti (ovvero perduranti nel tempo o che si ripresentano ciclicamente, soprattutto se i trattamenti farmacologici sono discontinuati), il loro effetto č di attenuare almeno i sintomi del disturbo mentale, favorendo una eventuale psicoterapia, o almeno una convivenza con la malattia mentale, nei casi in cui questa renda impossibile al paziente mantenere un lavoro e una vita normali.
In ogni caso l'uso e la prescrizione di psicofarmaci va valutato attentamente per gli effetti collaterali, a volte pesanti, e la possibilitĂ di errori nell'assunzione, che possono portare a una riaccensione dei sintomi o a vere e proprie intossicazioni, il cui esito č raramente letale; inoltre il trattamento con alcuni tipi di psicofarmaci deve essere interrotto gradualmente, pena l'insorgere di sintomi di astinenza. Tuttavia, contrariamente ad una credenza diffusa, gli effetti degli psicofarmaci odierni sono reversibili (ciò di fatto limita la loro azione terapeutica) e non danno assuefazione, tolleranza o dipendenza (salvo le benzodiazepine), né lasciano tracce a lungo termine, e non danneggiano il cervello o la psiche.
=Ansiolitici= La classe degli ansiolitici e dei sedativo-ipnotici comprende le benzodiazepine (BDZ), gli azapironi, le imidazopiridine, i ciclopirroloni, le beta-carboline e i barbiturici, questi ultimi non piů utilizzati con questa indicazione per i gravi effetti indesiderati e la elevata probabilitĂ di decesso in caso di assunzione di quantitĂ eccessive (noto ad esempio il suicidio di Marilyn Monroe). Alcune di queste sostanze sono inserite in Italia nelle tabelle ministeriali III e IV (legge 309/90, disciplina delle sostanze stupefacenti) e richiedono una ricettazione medica particolare.
Le benzodiazepine sono usate nel trattamento di:
BDZ di uso comune:
Effetti fisiologici
I sedativi ipnotici:
Effetti psicologici
Gli effetti soggettivi di queste sostanze variano molto con la dose, l’ambiente e la personalitĂ di chi la assume: a basse dosi danno disinibizione, euforia, diminuzione dell’ansia, visione meno angosciante e immediata dei propri problemi. L’assunzione per endovenosa di BDZ accompagnata da alcol può produrre uno stato di stasi insensibile nel quale tutto passa e il soggetto č privo di vera coscienza, non si accorge di niente, non sa che cosa succederĂ e qualsiasi cosa accadrĂ attorno a lui non verrĂ vissuta né percepita.Sintomi di assunzione
Sintomi di intossicazione acuta
L'astinenza da farmaci sedativo-ipnotici
L’astinenza si ha interrompendo bruscamente un uso prolungato e ad alte dosi di barbiturici, o un uso piů prolungato di BDZ. Se compaiono convulsione, delirium, psicosi, si parla di astinenza maggiore, la quale comporta:
Possibili complicazioni possono essere:
Il principio basilare dell’interruzione dell’assunzione č sottrarre lentamente il soggetto al sedativo ipnotico, controllando attentamente il paziente per assicurare una astinenza con il minimo di sintomi. Bisogna fare anche attenzione al possibile insorgere di convulsioni dovuta ad un’astinenza troppo rapida. Le strategie da utilizzare sono:
Benzodiazepine
L’introduzione delle benzodiazepine, per la loro efficacia nei piů vari casi di ansia, il loro buon effetto ipnoinducente, la buona tollerabilitĂ , la bassa tossicitĂ e la scarsa interazione con altri farmaci, portò ben presto a sostituire con esse i barbiturici come terapia d'elezione per il trattamento dell'ansia, sia da parte dei medici generici che degli psichiatri. A partire dalla metĂ degli anni '70, una serie di studi hanno incominciato a valutare sistematicamente le conseguenze dell’abuso, dell’uso scorretto, della dipendenza farmacologica e dei problemi connessi alla sospensione del trattamento.
La somministrazione avviene usualmente per via orale, in forma di compresse o gocce, ma sono disponibili anche forme iniettabili. Gli effetti dei sedativi ipnotici consistono in una generale depressione del SNC, del sistema respiratorio e del sistema cardio-vascolare. Raramente tali sostanze inducono una reazione d’ira, durante la quale la persona diventa violenta e imprevedibile. L'effetto delle BDZ č dipendente dalla dose assunta: dopo un uso uso quotidiano prolungato il paziente sviluppa tolleranza, piů rapidamente agli effetti psicoattivi che verso gli effetti depressivi del sistema respiratorio; gli abusatori possono ingerire una dose tossica nel tentativo di ripetere gli effetti gratificanti della sostanza. L’overdose da benzodiazepine provoca coma e depressione respiratoria. Complicazioni frequenti sono shock e aritmie cardiache. Raro il decesso. Antidoto: Flumazenil.
L’uso di BDZ, se necessario, deve avvenire sotto controllo medico e deve essere accompagnato da un adeguato sostegno morale e/o amicale, dal supporto sociale e familiare. È importante non miscelare mai BDZ con altre sostanze o alcol, perchĂ© gli effetti di questi ultimi vengono potenziati. L'interruzione dell'uso di BDZ deve avvenire gradualmente: si possono sostituire temporaneamente con basse dosi di neurolettici sedativi, o in casi particolari con dosi minori di BDZ ad emivita piů lunga.
Il trattamento della dipendenza da BDZ dovrebbe essere sempre personalizzato. Gli effetti sul sistema nervoso centrale variano con il dosaggio, la durata d’uso, lo stato nutrizionale e il livello di dipendenza. Per una disintossicazione completa dalle BDZ possono servire fino a sei settimane, in cui i pazienti possono provare ansia transitoria, attacchi di panico e desiderio verso la sostanza, che può durare fino a sei mesi. Possono essere utili sedute di rilassamento o biofeedback.
In soggetti che non presentano disturbi depressivi, i farmaci antidepressivi non hanno alcun effetto positivo ma danno una generale sensazione di fatica e alcuni sgradevoli effetti collaterali, quindi non c'č il rischio di abuso di antidepressivi. In persone depresse invece, gli antidepressivi migliorano spesso il tono dell’umore, sbloccano l’inibizione psicomotoria tipica del depresso, attivano l’appetito e in alcuni casi moderano l’ansia del soggetto.
Nella pratica clinica i principi attivi piů usati sono i seguenti:
Il trattamento dell’intossicazione acuta da TCA deve essere sempre effettuato in un’unità di terapia intensiva, il soggetto intossicato deve essere quindi accompagnato immediatamente in ospedale.
=Neurolettici=
Ai primi del '900 si scoprì che un derivato dell'anilina, la prometazina, possedeva interessanti proprietĂ sedative e antiallergiche. Da questa fu derivata la cloropromazina, che usata inizialmente come sedativo, Henry Laborit scoprì essere in grado di indurre una specie di particolare indifferenza agli stimoli ambientali senza peraltro alterare lo stato di vigilanza. Proseguendo nelle ricerche Delay e Deniker scoprirono come questo farmaco fosse in grado di migliorare le condizioni dei pazienti psicotici. La cloropromazina č stata usata a lungo anche per i suoi effetti antinausea, antivomito, antivertigine, per alcuni tipi di somatizzazione e di cefalea.
Grazie all’enorme successo commerciale della cloropromazina, la ricerca dei nuovi neurolettici era comunque avviata e nel giro di una decina di anni si giunse all’individuazione e alla messa a punto di quasi tutte le maggiori classi di prodotti antipsicotici di cui disponiamo oggi: in tutto una ventina di diverse fenotiazine, prodotti assai simili strutturalmente alla cloropomazina, ed anche tioxanteni, dibenzazepine, il butirrofenone, le difenilbutilpiperidine ed altre ancora.
Gli antipsicotici presentano un’azione prevalentemente antidelirante e antiallucinatoria e non sono dei "supersedativi", come alcuni credono. Vengono impiegati prevalentemente per la terapia della schizofrenia e di altre manifestazioni psicotiche: possono essere somministrati per via orale, intramuscolare o endovenosa: a dosaggi adeguati riducono il delirio, le allucinazioni (le voci), i comportamenti devianti degli psicotici, favorendone il reinserimento sociale. Se assunti da un soggetto non psicotico, non producono uno stato di sedazione quanto piuttosto una estrema indifferenza agli stimoli ambientali e un fortissimo appiattimento emotivo.
Si nota un potenziamento reciproco dell’effetto negativo, quando i neurolettici vengono amministrati in associazioni con altri farmaci come gli ansiolitici, gli ipnotici, droghe come gli oppiacei e l’alcool. Alcuni antiacidi, i succhi di frutta, tč e caffč possono ridurre l’assorbimento di molti neurolettici. Molti neurolettici possono d’altra parte ridurre l’effetto di alcuni prodotti anticoagulanti.La dipendenza da benzodiazepine
Nel caso delle BDZ il fenomeno della dipendenza può essere così definito: moderata dipendenza fisica e moderati fenomeni da sospensione dell’uso, scarsa tolleranza, tendenza ad un’elevata dipendenza psicologica. Nel trattamento con BDZ per dosi terapeutiche si osservano evidenti ma non gravi fenomeni da sospensioni, non vi č tendenza all’aumento dei dosaggi, mentre vi č una tendenza a protrarre il trattamento anche quando non vi sono ragioni cliniche evidenti che ne consiglino la prosecuzione. Gli effetti di astinenza sono aumentati in soggetti alcolisti. L’inizio dei sintomi di astinenza può insorgere dalle 12 alle 14 ore dopo l'interruzione del trattamento per le BDZ con vita breve fino a 3-10 giorni per quelle a lunga durata d’azione. Complicanze generali
Le benzodiazepine possono intervenire sul livello di attenzione e di capacità di percepire i pericoli e di attivare le difese: possono compromettere o eliminare la capacità di critica e di indirizzo della propria vita. Le BDZ danno forte dipendenza fisica e psicologica e sono difficili da scalare, poiché riaffiorerebbero tutti i problemi per le quali sono state assunte. Possono dare sonnolenza, scadimento delle prestazioni psicointelletive, difficoltà di coordinazione motoria, minor rendimento nelle attività quotidiane, maggior rischio di infortuni o incidenti se associate ad alcol e accentuazione di problemi al fegato.Barbiturici
Le BDZ hanno sostituito i barbiturici nella terapia degli stati ansiosi nei primi anni '60. Oggi i barbiturici sono confinati nella terapia dell'epilessia e nell'induzione dell'anestesia, visto il grosso pericolo di abuso di queste sostanze.Sintomi specifici di astinenza
=Antidepressivi=
Nei primi anni ’50 furono scoperte casualmente le proprietà euforizzanti dell'iproniazide, che allora veniva usato nella terapia della tubercolosi, e che fu efficace nel trattamento di pazienti depressi. Dall'iproniazide derivò la prima classe di antidepressivi, gli inibitori delle monoammino ossidasi (IMAO). Pochi anni dopo vennero riconosciute all'imipramina, che era usata come antipsicotico, anche proprietà antidepressive. Proprio dall’imipramina nacque l'altra grande classe di antidepressivi, i triciclici (TCA), così chiamati per la loro struttura molecolare. Con il progressivo approfondirsi delle conoscenze sui meccanismi d’azione degli antidepressivi e sui correlati biologici dei disturbi dell’umore, a queste due famiglie storiche si sono aggiunte altre sostanze di varia struttura chimica, definiti antidepressivi atipici o di seconda generazione, come il Prozac.Triciclici
Questa classe di antidepressivi ha soppiantato quasi del tutto gli antidepressivi IMAO: l’efficacia di questi farmaci č stata ampiamente dimostrata da una serie di studi clinici effettuati negli ultimi 25 anni. Alcuni TCA come l’amitriptilina e la doxepina possiedono una maggiore attivitĂ sedativa rispetto ad altri TCA, infatti vengono impiegati negli episodi depressivi con una forte componente ansiosa e/o insonnia.
I TCA vengono usati nella terapia della depressione, a fronte di questi sintomi:Intossicazione acuta da TCA
Il sovradosaggio di TCA può dare un’intossicazione acuta, che va valutata sulla base della quantità di farmaco assunta e dei livelli plasmatici di principio attivo. L’ingestione di alte dosi di antidepressivi triciclici provoca una sintomatologia da intossicazione acuta (vedi sotto) e può essere mortale. L’intossicazione acuta da TCA interessa in particolare il cuore e il sistema nervoso centrale, i sintomi tipici sono:
Le interazioni dei TCA con altri psicofarmaci sono molto pericolose. In particolare l’interazione fra TCA e antidepressivi IMAO deve essere evitata per l'insorgere di convulsioni, ipertensione arteriosa, collassi cardio-circolatori, morte improvvisa. Anche l’associazione di TCA con antiparkinsoniani, antistaminici, alcuni antispastici, deve essere evitata. I TCA aumentano inoltre l’effetto sedativo di molte sostanze che deprimono il sistema nervoso centrale: alcol, barbiturici, BDZ e altre ancora. I TCA possono anche potenziare gli effetti delle amfetamine e di farmaci amfetamino-simili. Sono stati riportati casi di crisi ipertensiva ed emorragie cerebrali talvolta fatali nei casi (documentati) di tali interazioni farmacologiche.Atipici
Questa categoria di antidepressivi (eterocicli) raccoglie un gran numero di molecole, con effetti e struttura anche molto diversi. Come abbiamo giĂ detto, il Prozac č l'antidepressivo atipico piů noto.Inibitori delle monoammineossidasi (IMAO)
Gli IMAO sono farmaci ormai obsoleti, sia perchĂ© non hanno mai mostrato efficacia superiore a quella dei TCA piů conosciuti, sia perchĂ© meno maneggevoli e meno tollerabili. Questi farmaci agiscono con un meccanismo diverso da quello dei TCA e degli altri antidepressivi. In Italia č al momento presente sul mercato un solo IMAO, la tranilcipromina.
A causa di questo effetto sui pazienti non psicotici, in passato si sono verificati casi di abuso di antipsicotici in nosocomi e altre strutture di cura, usati dal personale medico non per la terapia ma come camicia di forza chimica.
